保险合同中免除保险人责任的条款如何认定

                                       裁判要旨

    人身保险合同中免除保险人责任的条款，不仅指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任范围的条款，还包括其他散见在保险单其他条款中的涉及部分免除保险人责任的条款，保险人应当对此作出提示并明确说明。未尽提示和明确说明的，保险合同中上述条款将不会产生法律效力。

                                       案    情

    2011年7月27日，谭某在华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司）投保有人身保险一份，主险为鎏金宝两全保险（分红型B款），保险金额为10000元，保险费为每年6607元；附加险为附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款），保险金额为10000元，保险费为每年1019.90元。投保人和被保险人为谭某，交费年限为5年。投保单声明与授权栏载明的格式提示内容共有十项，第一项：本人已收到贵公司提示的产品条款，已阅读和同意所投保产品的条款及本投保文件在内的保险合同的全部内容，对保险合同的内容均明白无误，且对本人所不能理解的内容已经向保险公司提出询问，保险公司对本人所询问的问题均已解答清楚，而且对保险合同中的免责条款，以及其他可能导致公司不承担保险责任的条款，业务员均已向本人做出了明确说明。投保单投保人确认栏处格式提示内容为：若您投保投资连接、万能、分红保险及中国保险监督管理委员会认定的其他产品，请抄录以下内容（本人已阅读保险条款、产品说明书及投保提示书。了解本产品的特点和保单利益的不确定性），并亲笔签名确认。谭某按照确认栏处格式提示要求抄录了提示内容，并签有名字。2011年7月31日，谭建设缴纳了保险费7626.9元。承保之后，华夏人寿保险公司向谭某送达保险合同一份，保险合同由保险单、现金价值表、鎏金宝两全保险（分红型B款）条款和附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）组成。保险单打印日期为2011年8月1日。保险单载明的保险合同生效日期为2011年8月1日零时。附加鎏金宝提前给付重大疾病保险（B款）条款第2条第1款为保险责任条款，内容为：在本合同有效期内，我们按照以下约定承担保险责任：一、若被保险人在本附加合同生效或最后一次复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的愿因导致初次患本附加合同所列的重大疾病，我们无息返还已交保险费，同时本附加合同终止。二、若被保险人在意外伤害，或于本附加合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的愿因导致初次患本附加合同所列的重大疾病，我们将按本附加合同载明的保险金额的3倍提前给付重大疾病保险金，本附加合同及所附主合同继续有效。条款第8条为释义部分，其中第17款为重大疾病，所列重大疾病为35种，释义对重大疾病的定义为：指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共35种），应当由专科医生明确诊断。第1至第24项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第25至第35项为我们增加的疾病种类并自行制定的疾病定义。其中第31项为严重类风湿性关节炎。条款对类风湿性关节炎的释义内容为：类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组（如双手（多手指）关节、双足（多足趾）、关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）并且满足下列全部条件：1、晨僵；2、对称性关节炎；3、类风湿性皮下结节；4、类风湿性因子滴度升高；5、x线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。2012年4月7日，谭某到确山县人民医院住院治疗，其病情被诊断为类风湿性关节炎。检查显示谭某双手指近端指间关节梭形肿胀，双手指活动受限，双肘关节活动受限。2012年4月10日，谭某出院，出院医嘱建议：继续治疗。之后，谭某向华夏人寿保险公司申请理赔，该公司以谭某所患疾病达不到严重类风湿性关节炎的情形为由拒赔。谭某不服诉至法院，请求判令保险公司赔付重大疾病保险金30000元。华夏人寿保险公司辩称谭某对保险合同内容已经知道，其所患疾病不符合条款约定的35种重大疾病的情形，华夏人寿保险公司不应承担保险责任。

                                       审    判

    驿城区人民法院经审理认为：谭某与华夏人寿保险公司签订的鎏金宝两全保险和附加鎏金宝提前给付重大疾病保险合同符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，华夏人寿保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。根据保险法的规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。华夏人寿保险公司在谭某签订投保单后向谭某所提供的保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向谭某送达之前，投保单声明与授权栏为格式提示内容，仅凭谭某在投保人确认栏的签字不足以认定投保时华夏人寿保险公司提供有格式条款，并就合同的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向谭某作出了明确说明，以使投保人明白该合同条款的真实含义及法律后果。因此，不能认定谭某与华夏人寿保险公司就附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款中关于重大疾病范围的约定达成了合意。保险条款中关于严重类风湿性关节炎的定义并非医学专业定义，而是华夏人寿保险公司增加的疾病种类并自行制定的疾病定义，该条款属于保险人单方对重大疾病范围做出的限制性约定，严重限制了保险人对重大疾病的承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，应为无效条款。根据谭某提供的病历可以认定其患有类风湿性关节炎，该疾病属于重大疾病的范畴，且疾病发生在保险期内，华夏人寿保险公司应依法承担保险责任，向谭建设支付提前给付重大疾病保险金30000元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条的规定，判决：限华夏人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后30日内向谭建设给付提前给付重大疾病保险金30000元。

    一审宣判后，华夏人寿保险公司不服，向驻马店市中级人民法院提起上诉。

    驻马店市中级人民法院经审理查明，确认一审认定的事实，判决驳回上诉，维持原判。

                                     评    析

    本案争议的关键在于附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款中关于重大疾病范围的约定及严重类风湿性关节炎释义内容是否属于免除保险人责任的条款，如果属于免除保险人责任的条款，根据保险法第十七的规定，保险公司应当对该条款尽提示和明确说明义务，对此可以从以下几个方面加以分析：

    一、附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款关于重大疾病范围的约定及严重类风湿性关节炎释义内容是否属于免除保险人责任的条款。附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款第2条是保险责任条款，在该条款中保险人向投保人承诺的是患重大疾病时向被保险人给付基本保险金额三倍的保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病的内涵和外延作出具体解释，而是在条款第8条第17款释义部分将重大疾病限定为35种，这一限定，小于一般人所理解的重大疾病范围，这一释义是对第2条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即部分免除了保险人的责任，属于免除保险人责任的条款。条款第8条第17款第31项为严重类风湿性关节炎，条款对类风湿性关节炎的释义内容所描述的类风湿性关节炎，已不是常人所理解的即临床医学上的类风湿性关节炎，而是一种极其严重的类风湿性关节炎。按其所描述的类风湿性关节炎，是对常人所理解的类风湿性关节炎范围的缩小，亦是对第2条保险人承保的重大疾病范围的再次缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质是减轻了保险人的责任，部分免除了保险人的责任，该释义内容属于免除保险人责任的条款。

从保险公司提供的格式合同文本看，从第2条保险责任范围明确为重大疾病，到第8条第17款将重大疾病限定为35种，再到第31项对类风湿性关节炎的注解，这一体例使得条款前后之间的跨度非常大，而保险合同条款及内容又较多，被保险人显然难以有足够的时间和专业知识去仔细的分析和研究，产生争议也就在所难免，谭某才因此认为自己所患疾病属于重大疾病范围。由此可以看出，免除保险人责任的条款，不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款，还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款，而且由于此类条款隐蔽性强，更不易被发觉，往往更容易侵犯被保险人的权利。

    二、保险责任范围与免除保险人责任的条款。保险公司在上诉时称，免责和不属于保险责任范围是两个不同的概念。被保险人出险后，经保险公司审查属于保险责任范围，然后再审查是否有免责事由，依此确定是否可以免除自身的理赔责任。实际上，这两者是既有联系又有区别的。究其本质，如果保险合同对于保险责任的范围是明确的，则在此范围之外或者对此范围的缩小，都将构成保险人责任的免除，只不过免责条款是明确载明在合同文本之中，而对于保险责任范围的确定及缩小则需要综合合同的整体含义来确定。本案中，附加鎏金宝提前给付重大疾病保险条款第2条保险责任是患重大疾病时给付保险金，第8条第17款将重大疾病的范围限定为35种，由于该条款属于对其保险责任范围的限制与缩小，故属于免除保险人责任的条款。保险法对于免除保险人责任的条款有明确规定，该法第17条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”依据上述法律规定，保险公司除应当对该条款进行提示，还应当对该条款进行明确说明，该条款才能对投保人产生效力。但该条款和其他条款为同一字体，未采用加粗、加黑等特别标识已到达引起投保人注意的程度，无法认定保险公司已尽到提示义务。同时，保险公司亦没有向投保人针对该条款的概念、内容、及其法律后果等以书面或口头形式作出明确说明。因此，一、二审法院均认为保险公司仅凭谭某在投保栏的签名不能证明其已就此作出提示和明确说明，该条款依法不产生效力。因此，双方并没有就附加鎏金宝重大疾病保险条款中重大疾病范围的约定达成合意，双方仅就条款中的重大疾病达成一致。而从被保险人所患类风湿性关节炎后的症状、治疗和不易治愈等情况来看，按照一般人的通常理解是属于重大疾病，故保险公司应当按照该条款第2条保险责任的约定给付保险金。从一审法院的裁判思路和推理过程来看，本案的裁判说理非常严谨流畅，裁判结果也符合被保险人的合理期待，取得了较好的法律效果和社会效果，颇值得肯定和赞许。

    但从一审法院的裁判理由来看，本案美中不足的是，法院直接依据保险法第19条的规定，认为保险条款中关于严重类风湿性关节炎的定义属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。从保险业的发展和实务来看，保险公司常常为了业务发展和同行竞争的需要，会自行增加一些条款以吸引投保人的眼球。对该类条款，保险公司只要按照保险法的规定报国务院保险监督管理机构批准或备案，可以作为保险合同的内容向投保人推荐，法院对此不应首先直接依据保险法第19条的规定认定无效，若如此似有干涉保险公司经营之嫌。笔者认为，在当事人就格式条款中的某一免除保险人责任的条款存在效力争议的情况下，法院应当优先使用保险法第17条审查其是否生效，只有该类条款经保险公司履行法定缔约义务而成为保险合同的组成部分之后，方可成为法院依据保险法第19条进行的无效审查的对象。